História:
Década de 1960 – Surgimento das primeiras Operadoras de Planos de Saúde no Brasil, em razão da ineficiência estatal na gestão da saúde pública.
1960 a 1980 – Com o aumento considerável da oferta de Planos de Saúde, iniciaram-se conflitos entre consumidores e operadoras, razão pela qual surgiu a necessidade de intervenção (regulação) estatal.
Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078)– regulação genérica da relação entre operadora e beneficiário do Plano. Surge, então, a necessidade de regramento específico, em virtude da confusão e insegurança jurídica que pairava sobre a interpretação da lei.
Aprovação da Lei 9.656 no Congresso Nacional- marco histórico da regulação sobre o mercado dos Planos de Saúde, o qual trouxe restrição da liberdade das operadoras e ampliação da cobertura mínina a ser oferecida. Aspectos mais relevantes da Lei 9.656/98
Aspectos mais relevantes da Lei 9.656/98:
Plano Referência (Art. 10) Constitui novidade da Lei. Cuida-se da cobertura contratual mínima dos planos de saúde oferecidos ao público no território nacional. Para as Operadoras, houve aumento dos riscos do contrato, o acréscimo de preço, e daí nasceu discussão acerca da possibilidade de retroação da lei para atingir contratos anteriores a ela.
Cobertura Parcial Temporária de Lesões e Doenças Preexistentes (Art. 11) – não pode haver negativa de atendimentos relacionados a lesões preexistentes depois de decorridos dois anos da assinatura do Contrato. O ônus da prova da preexistência é da Operadora. Uma das alternativas é o agravo (cobrança de contraprestação maior durante dois anos).
Carência – (Art. 12, V) lapso temporal durante o qual a Operadora pode negar atendimento a novos beneficiários. Varia de acordo com o atendimento e as circunstâncias de sua ocorrência – urgência ou emergência, cujo prazo máximo é de 24h. Nos demais casos, o prazo máximo é de 180 dias, e, no caso de partos a termo (agendados), 300 dias. Importa mencionar que o prazo de carência nunca é suspenso ou interrompido. [1]
Reembolso – (Art. 12, VI) Para que haja reembolso, há necessidade de se tratarem de casos de urgência ou emergência, bem como exista a impossibilidade de uso de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados, e que os valores reembolsáveis sejam equivalentes aos preços praticados pela tabela de produtos da operadora – prazo – 30 dias.
Vigência Mínima e Renovação Automática do Contrato (art. 13, p. Único, II). Segundo o artigo, ocorre a renovação automática a partir do vencimento da vigência inicial. Além disso, é vedada a cobrança de taxas (de renovação) em contratos individuais (a lei é silente quanto aos coletivos). A vigência mínima é de um ano, e proibida a suspensão ou rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período até 60 dias – consecutivos ou não, no período de um ano. Neste caso, há necessidade de notificação no 50º dia de inadimplência.
Vedação de Discriminação por Idade ou Portadores de Deficiência (art. 14). Proibição de que as Operadoras rejeitem beneficiários em razão da idade (muito novo, muito idoso) e deficientes – caráter social, prática corriqueira das operadoras antes da promulgação da Lei.
Redação do Contrato: clareza e completude – (Art. 16) institui regras gerais de redação do contrato, visando a favorecer a interpretação e reduzir conflitos relacionados a isso.
Coberturas obrigatórias – emergência, urgência, planejamento familiar [2] (Art. 35-C), atendimento irrestrito, agravado risco à saúde do beneficiário. Em caso de emergência, há necessidade de declaração médica, o que tem com objetivo o resguardo da condição de saúde do paciente.
Condições Especiais e Vedações aos Contratos Anteriores à Promulgação da Lei (art. 35-E) – condições e vedações aplicáveis aos contratos firmados anteriormente à Lei 9.656/98.
ROGÉRIO ABDALA BITTENCOURT JÚNIOR, advogado-sócio do Rabelo, Moreira & Bittencourt Advogados.
[1] Urgência: situação que requer cuidados imediatos que tenha sido originada por acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. Emergência: caracteriza-se nos casos em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente.
[2] Pelo texto da Resolução Normativa de nº1922 da ANS, “Considera-se o planejamento familiar como um conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais deconstituiçãoo, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.”. Trata-se de política governamental de redução da fecundidade e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis.
